1. Ф.И.О.
2. Возраст.
3. Место жительства.
4. Семейное положение женщины (замужем, не замужем, разведена, вдова).
5. Материальное положение.
6. Профессия и условия труда.
7. Общесоматические заболевания:.
8. Акушерский анамнез. (менструальный цикл, количество и окончание бывших беременностей, течение настоящей беременности, осложнения и т.д.).
9. Группа крови и резус-фактор.
10. Вредные привычки.
11. Организация медицинской помощи в период беременности.
Анкета для оценки состояния здоровья отца.
1. Ф.И.О.
2. Возраст.
3. Профессия.
4. Условия труда.
5. Наследственная патология и другие заболевания.
6. Группа крови и резус фактор.
7. Вредные привычки.
Информация об умершем ребенке.
1. Ф.И.О матери.
2. Ф.И.О. отца.
3. Пол ребенка.
4. Дата рождения.
5. Доношенность (недоношенный, доношенный, переношенный).
6. Врожденные уродства и аномалии.
7. Вес и рост при рождении.
8. Вес и рост при смерти.
9. Дата и причина смерти.
10. Физическое развитие (по месяцам жизни).
11. Перенесенные заболевания.
Макеты статистических таблиц:
Таблица № 1 (простая).
Основные причины смерти детей на первом году жизни в городе Н. в изучаемом году.
Причины смерти (заболевания) Число умерших детей.
Всего:
Таблица № 2 (групповая).
Влияние на младенческую смертность от разных болезней возраста и пола умерших детей.
ПРИЧИНА Число умерших детей по месяцам Пол детей
СМЕРТИ 0-3 3-6 6-9 9-12 всего М Ж
Болезни органов дыхания
Состояния, возникающие в перинатальном периоде
Врожденные аномалии
Инфекционные и паразитарные болезни.
Несчастные случаи, травмы, отравления.
Болезни органов пищеварения
Другие причины
Всего:
Таблица № 3 (комбинационная).
Основные причины смерти детей первого года жизни в городе Н. в зависимости от их пола и возраста.
Причины Возраст в месяцах и пол детей. Всего
смерти 0-3 3-6 6-9 9-12
М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж
Всего:
Таблица 6